患兒，女性， 4 歲，消化不良性腹瀉。醫生處方“葡萄糖粉 509 ，分次溫開水沖服”。患兒家長從藥店買藥回家強行給孩子灌藥。灌服 3 次后家長發現葡萄糖水有苦澀味，遂拿去藥店檢查，結果是誤將醫用硼酸粉當葡萄糖賣給了病人。第二天早晨，孩子病情突然惡化，出現劇烈嘔吐、腹瀉，經過積極搶救脫離危險。
   案例分析
1 ．醫用硼酸屬于消毒防腐劑，其消毒防腐作用弱，刺激性小，常用于眼睛、口腔、膀朧、子宮等部位的沖洗，也可用于皮膚疾病患處濕敷。

2 ．常用 3 ％溶液或 5 ％一 10 ％軟膏外涂。其 3 ％酒精溶液用于慢性中耳炎和外耳道感染沖洗治療。破損的皮膚或大面積外敷硼酸粉或高濃度溶液時，能產生吸收中毒，表現為脫屑性紅斑、惡心嘔吐、腹瀉，嚴重時出現循環抑制、休克而死亡。嬰幼兒最易發生中毒，所以，小兒使用硼酸制劑的濃度不應該大于 5 ％。即使低濃度溶液，使用時也要謹慎，防止發生中毒事件。
3 ．藥店對藥品的管理應規范化，以內服、外用、注射、劇毒等分類放置，用不同顏色標簽區分，如外用為“紅色”、內服為“綠色”、注射為“藍色”、劇毒為“黑色”。藥物名稱清晰，易于辨認。分發藥物時認真核對，確認無誤后方可發放。
4 ．藥物是防治疾病的物質基礎，但如果不合理地使用藥物，就不但不能解除病人痛苦，達不到防治疾病的目的，反而會給病人帶來危害。

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